본인부담상한제 사후환급금 신청시기 및 신청방법

본인부담상한제란 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 보건복지부에서 시행하는 제도입니다.
2000년부터 시작된 본인부담상한제는 매년 개인별 본인부담상한액이 확정되면 그에 맞춰서 초과한 의료비를 지급하고 있습니다. 2024년에는 약 201만 명이 혜택을 받는다고 합니다.

본인부담상한제 사후환급금 신청방법

본인부담상한제란?

개인이 1년 동안 부담한 의료비 총액(비급여 및 선별급여 제외)이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우에 초과한 의료비를 국민건강보험공단으로부터 돌려받을 수 있는 제도입니다.
최근 5년 동안 상한액 초과금 지급 혜택자는 꾸준히 증가하고 있는데요. 2018년 약 120만 명, 2022년 약 186만 명, 2023년에는 약 200만 명이 혜택을 받았습니다.

2023년 기준 상한금액 최대 780만원

2023년 기준 본인부담금 상한금액은 87만원~780만원

참고로 작년에는 83만원~598만원이었는데요. 최근 5년 동안의 지급액도 증가추세에 있습니다.
2018년 1조7천억, 2022년 2조4천억, 2023년 2조 6천억으로 연평균 7.9%로 증가하고 있습니다.

상한액 초과 금액 지급 방법

본인부담상한제에서 초과 금액을 지급받는 방법에는 2가지가 있습니다. 사전급여와 사후 급여입니다.

1. 사전급여 : 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액을 초과할 경우 요양기관이 그 차액만큼을 건강보험공단에 직접 청구

2. 사후 급여 : 개인별 상한액 기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전/후로 나누어 본인부담상한액을 초과하는 금액만큼 건강보험공단에서 환자에게 지급

*상한액 기준보험료 결정 전-본인부담금이 최고상한액을 초과할 경우 매월 초과 금액만큼 지급
*상한액 기준보험료 결정 후-개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득 기준별로 정산하여 초과 금액 지급

예를 들어, 희귀성 난치질환으로 1년 동안 본인이 부담한 의료비가 총 3,000만원이 나왔다면 본인부담상한제 사전 적용을 받아 780만원(본인부담상한액)을 초과한 2,220만원은 공단에서 부담하고, 사후환급금 정산에서 소득 2분위, 본인부담상한액 108만원으로 확정되어 공단으로부터 672만원을 받게 됩니다.

소득분위별 본인부담상한액

상한액 초과 금액(사후환급금) 신청 시기 및 신청 방법

1. 안내문 발송 : 매년 8월 말~9월 초에 사후환급금 신청 안내문(신청서 포함) 발송

2. 신청 방법 : 안내문을 받으신 지급 대상자분들은 전화, 우편, 팩스, 인터넷 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청

따라서 안내문을 받으신 분들은 꼭 신청해 주시기 바랍니다.

인터넷 : 공단 누리집 https://www.nhis.or.kr/nhis/index.do
문의 전화 : 1577-1000